¿Hablamos?

Consentimiento y contrato de terapia

I. Datos del Profesional

II. Datos del Paciente

  • Nombre y Apellidos: ____________________________________
  • DNI / NIF: ____________________________________
  • Fecha de nacimiento: ____________________________________

II.I. Datos del Tutor o Representante Legal (solo en caso de menor de edad)

  • Nombre y Apellidos: ____________________________________
  • DNI / NIF: ____________________________________

III. Condiciones del Servicio (Terapia Online)

Al firmar este documento, el PACIENTE/TUTOR manifiesta conocer y aceptar las siguientes condiciones de funcionamiento:

III.I. Medios y entorno

  • Las sesiones se realizan mediante videoconferencia (Google Meet, Microsoft Teams u otras plataformas seguras).
  • El paciente se compromete a conectarse desde un espacio privado, silencioso y sin interrupciones para garantizar la confidencialidad.

III.II. Pago previo

  • El abono de las sesiones o bonos se realizará exclusivamente mediante transferencia bancaria antes del inicio de la sesión.

III.III. Política de cancelación (24h)

  • Las citas deben cancelarse o reprogramarse con más de 24 horas de antelación.
  • Si la cancelación se produce con menos de 24 horas o el paciente no se conecta, la sesión se cobrará íntegramente, salvo causa de fuerza mayor debidamente justificada.

III.IV. Devolución de bonos

  • Si el paciente solicita cancelar un bono antes de agotarlo por causa justificada, se devolverá el importe correspondiente restando las sesiones ya disfrutadas.
  • Las sesiones consumidas se recalcularán al precio individual vigente (sin aplicar el descuento del pack).

III.V. Prohibición de grabación

Por motivos de privacidad, confidencialidad y propiedad intelectual, queda totalmente prohibido grabar, copiar, fotografiar, capturar pantalla o difundir audio o vídeo de las sesiones por parte del paciente o sus familiares.

IV. Información Básica sobre Protección de Datos (RGPD)

De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), se informa de lo siguiente:

  • Responsable del tratamiento: Carmen Rodera Leguey.
  • Finalidad: prestación del servicio sanitario de logopedia o neuropsicología (evaluación, diagnóstico, intervención), gestión administrativa y facturación.
  • Legitimación: ejecución del contrato de servicios y consentimiento expreso para tratar datos de salud.
  • Destinatarios: no se cederán datos a terceros salvo obligación legal. Los proveedores tecnológicos usados (videollamada, email) actúan como encargados del tratamiento bajo medidas de seguridad adecuadas.
  • Conservación: los datos clínicos se conservarán un mínimo de 5 años desde el alta, según la Ley 41/2002.
  • Derechos: acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición enviando una solicitud a cr.neurologopedia@gmail.com.

V. Preferencias de Comunicación

Autorizo el envío de recordatorios de citas o comunicaciones necesarias por WhatsApp / SMS:

□ Autorizo
□ No autorizo (prefiero ser contactado por correo electrónico o llamada)

VI. Aceptación del Consentimiento

El paciente/tutor declara haber leído y comprendido las condiciones del servicio, la política de privacidad y la información de protección de datos, otorgando su consentimiento para la intervención profesional en modalidad online y el tratamiento de sus datos personales.

En ________________________________, a ______ de __________________________ de 20____

Firma del Paciente ____________________________________________
Firma del Tutor/Representante Legal ____________________________ (en caso de menor o dependiente)

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